Ουρητηροσκόπηση

Η ουρητηροσκόπηση βασίζεται σε ένα λεπτό τηλεσκοπικό όργανο που καλείται ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο. Με το ουρητηροσκόπιο ο Ουρολόγος μπορεί δια μέσου της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης να επισκοπήσει τον ουρητήρα και να προσεγγίσει υπό άμεση όραση τον λίθο σε οποιοδήποτε σημείο του. Εάν ο λίθος είναι μικρός μπορεί να πιαστεί με ένα μικροσκοπικό καλάθι φτιαγμένο από ειδικά ατσάλινα σύρματα και να αφαιρεθεί.

Εάν είναι μεγάλος, σε σχέση πάντα με την μικρότερη διάμετρο του ουρητήρα από την οποία θα πρέπει να περάσει χωρίς τραυματισμούς, τότε πρέπει να θρυμματιστεί. Σήμερα ο πλέον αξιόπιστος και ασφαλής λιθοτρίπτης που μπορεί να συνεργαστεί με τα ουρητηροσκόπια είναι ο Holmium-YAG laser λιθοτρίπτης με ισχύ από 10 έως 20 watt.

Κατά τη διάρκεια της λιθοτριψίας μια οπτική ίνα προωθείται μέσα από ειδικό κανάλι του ενδοσκοπίου σε επαφή με την πέτρα και ενεργοποιείται το laser το οποίο ουσιαστικά μπορεί να μετατρέψει τον λίθο σε θραύσματα μεγέθους άμμου. Παρά το γεγονός ότι η επέμβαση απαιτεί γενική αναισθησία, η πλειοψηφία των ασθενών επιστρέφει στο σπίτι την ίδια ημέρα. Σε αρκετές περιπτώσεις ένας λεπτός καθετήρας, που ονομάζεται ουρητηρικό stent, μπορεί να μείνει εντός του ουρητήρα για να επιταχύνει την επούλωση. Ο καθετήρας αφαιρείται σε επόμενη επίσκεψη.

Εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση

Το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο είναι ένα πολύ λεπτό ενδοσκόπιο με μήκος που του επιτρέπει την πρόσβαση διαμέσου της ουρήθρας, της κύστης και του ουρητήρα στην σε όλες τις μοίρες του νεφρού. Το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο έχει κανάλι εργασίας ανάλογο με το μέγεθός του από το οποίο μπορούν να εισαχθούν εργαλεία όπως καλάθια σύλληψης και ίνες laser λιθοτρίπτη πολύ μικρής διαμέτρου.

Η κύρια ένδειξη για την επέμβαση με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο αποτελούν οι λίθοι του κάτω πόλου του νεφρού με διάμετρο μικρότερη από 15 χιλιοστά ή πολλαπλοί μικροί λίθοι των καλύκων που διαφορετικά θα απαιτούσαν πολλαπλές συνεδρίες εξωσωματικής λιθοτριψίας. Επίσης χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που η εξωσωματική λιθοτριψία έχει αποτύχει.

Η νεφρολιθοτριψία με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο απαιτεί γενική αναισθησία και συνθήκες χειρουργείου και ο ασθενής συνήθως μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο την ίδια μέρα. Πλεονεκτεί σε σχέση με την εξωσωματική λιθοτριψία διότι δεν έχει την νοσηρότητά της κατά το διάστημα της αποβολής των λιθιασικών συγκριμάτων. Για τους λίθους δε του κάτω πόλου, έχει πολύ καλύτερα ποσοστά επιτυχίας.

Στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης διαθέτουμε τον πλήρη εξοπλισμό για τη διενέργεια όλων των παραπάνω επεμβάσεων οι οποίες πραγματοποιούνται σε καθημερινή βάση.

Άκαμπτη ουρητηροσκόπηση

Διαστολή των ουρητηρικών στομίων είναι πολύ σπάνια απαραίτητη. Όταν υπάρχει δυσκολία για εισαχθεί το ουρητηροσκόπιο εντός του ουρητηρικού στομίου, η εισαγωγή δύο άκαμπτων συρμάτων ανοίγει το στόμιο και διευκολύνει την είσοδο του εργαλείου. Το ένα από τα σύρματα χρησιμοποιείται ως οδηγός για το ουρητηροσκόπιο ενώ το άλλο παραμένει ως οδηγό σύρμα.

Περιστροφή της άκρης του ουρητηροσκοπίου κατά περιπτώσεις είναι απαραίτητη για την είσοδο του στο ουρητηρικό στόμιο. Πραγματοποιείται, λοιπόν, περιστροφή του ουρητηροσκοπίου προς τα έσω, είσοδος στο ουρητηρικό στόμιο και επαναφορά στην αρχική θέση.

Η χρήση χειροκίνητης αντλίας για την χορήγηση πλύσεων σε ώσεις βελτιώνει την ορατότητα στο χειρουργικό πεδίο και βοηθάει στη διαστολή του ουρητηρικού στομίου και του ουρητήρα. Η χρήση της απαιτεί προσοχή κατά τη λιθοτριψία, καθώς θραύσματα λίθων μπορεί να μεταναστεύσουν στον ανώτερο ουρητήρα ή τη νεφρική πύελο.

Τα ουρητηρικά θηκάρια πρόσβασης (ureteral access sheaths) είναι πολύτιμα ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που θα πρέπει να εισαχθεί το ουρητηροσκόπιο επανειλημμένως. Το θηκάρι τοποθετείται κοντά στο λίθο και βοηθάει στην αφαίρεση μεγάλων θραυσμάτων. Επιπροσθέτως, το θηκάρι εξασφαλίζει ότι η πίεση στο αποχετευτικό σύστημα δεν θα είναι υψηλή για τη λειτουργεί και ως παθητική παροχέτευση. Ένα πρώτο πέρασμα με το ουρητηροσκόπιο (χωρίς θηκάρι) για την αναγνώριση του λίθου συστήνεται, διότι το θηκάρι μπορεί να περάσει εύκολα δίπλα από ένα μικρό λίθο.

Τα ουρητηρικά θηκάρια μπορούν να κινηθούν προς ουριαία κατεύθυνση χωρίς το εσωτερικό κηρίο τους αλλά ποτέ δεν πρεπει να κινούνται χωρίς το κηρίο προς την κεφαλική κατεύθυνση καθόσον μόνο παρουσία του κηρίου θεωρούνται ατραυματικά για τον ουρητήρα.

Δεν χρειάζεται να κλείνεται πλήρως ο ενδοσκοπικός κάλαθος κατά τη φάση αφαίρεσης ενός λίθου. Αφαιρώντας ένα λίθο με ανοικτό κάλαθο ελαχιστοποιείται η πιθανότητα να παγιδευτεί το τοίχωμα του ουρητήρα στον κάλαθο και υποστεί κάκωση.

Όταν ένα θραύσμα είναι πολύ μεγάλο για να αφαιρεθεί διαμέσου του ουρητηρικού θηκαρίου πρόσβασης, μπορεί να αφαιρεθεί προσεχτικά το θηκάρι με το ουρητηροσκόπιο μαζί. Το θηκάρι προσφέρει διαστολή στο ουριαίο τμήμα του ουρητήρα και διευκολύνει το πέρασμα του λίθου. Αν όμως παρουσιαστεί τάση, ο λίθος αφήνεται στη θέση του και κονιορτοποιείται με το λιθοτρίπτη laser ή υπερήχων. Για να εισαχθεί πάλι το εργαλείο στον ουρητήρα μετά από επιτυχή αφαίρεση του λίθου και ταυτόχρονη αφαίρεση του θηκαριού με το εργαλείο χρειάζεται να χρησιμοποιηθεί ξανά ένας ουρητηρικός καθετήρας διπλού αυλού (dual lumen ureteral catheter) που εισάγεται πάνω από το σύρμα ασφαλείας που είχε αφεθεί στη θέση του. Ακολουθεί επανατοποθέτηση δεύτερου σύρματος (σύρμα εργασίας). Κατόπιν, αφαιρείται ο καθετήρας dual lumen και τοποθετείται ξανά το ουρητρικό θηκάρι.

Κατά περιπτώσεις, ένας λίθος στην πύελο του νεφρού, σε ανώτερο ή κατώτερο κάλυκα, μπορεί να αναγνωριστεί και να αφαιρεθεί με το άκαμπτο ουρητηροσκόπιο. Λιθοι σε κατώτερο κάλυκα είναι αδύνατο να αντιμετωπιστούν με το άκαμπτο ουρητηροσκόπιο.
Στην περίπτωση που ένας λίθος αποφράσει τον ουρητήρα σε βαθμό που δεν μπορεί να περάσει ένα άκαμπτο σύρμα, καλύτερα είναι να γίνει προσπάθεια να περάσει ένα υδρόφιλο σύρμα. Όταν περάσει το υδρόφιλο σύρνα (τα υδρόφιλα σύρματα περνάνε σχεδόν όλες τις αποφράξεις), τοποθετείται πάνω από το σύρμα ένας υδρόφιλος αγγειογραφικός καθετήρας των 4Fr. Το υδρόφιλο σύρμα αποσύρεται και αντικαθίσταται από άκαμπτο σύρμα. Η είσοδος ενός άκαμπτου σύρματος ευθειάζει τον ουρητήρα και δίνει δίοδο για το ουρητηροσκόπιο.

Κατά τη χρήση του laser για τον κατακερματισμό του λίθου, πρέπει πάντα το πλαστικό θηκάρι της ίνας του laser να είναι ορατό. Έτσι εξασφαλίζεται επαρκής απόσταση της ακτίνας του laser από το φακό του ουρητηροσκοπίου και ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος βλάβης στο εργαλείο.

«Τυφλή» ενεργοποίηση του laser μπορεί να αποφέρει βλάβη στο τοίχωμα του ουρητήρα. Η ίνα του Laser πρέπει να είναι πάντα ορατή και το σύτημα του Laser να είναι σε αναμονή (stand-by) μέχρι να ενεργοποιηθεί και να αρχίσει τον κατακερματισμό του λίθου.