Μετεμφύτευση ουρητήρα

Υπάρχουν 2 τεχνικές

Όταν το χάσμα (κενό) που προκύπτει από την αφαίρεση αυτού του τμήματος του κάτω ουρητήρα γεφυρώνεται είτε έλκοντας την ουροδόχο κύστη προς τα πάνω και καθηλώνοντάς την στον ψοΐτη μυ (μέθοδο Psoas Hitch) είτε προεκτείνοντας την κύστη με την βοήθεια μιας ειδικής τομής δημιουργώντας έτσι έναν νέο ευρύτερο σωλήνα στην θέση του ουρητήρα που αφαιρέθηκε (μέθοδο του κρημνού κατά Boari).
Με την πρώτη μέθοδο κατά Psoas Hitch γεφυρώνεται ένα σχετικά μικρό χάσμα από την έλλειψη του ουρητήρα μήκους περίπου 4- 6 εκατοστών ενώ με την δεύτερη μέθοδο κατά την πλαστική με τον κρημνό του Boari καλύπτεται το κενό ενός μακρύτερου χάσματος ουρητήρα μήκους περίπου 10-12 εκατοστών.

Psoas Hitch

Boari

Πότε γίνεται;

Όταν υπάρχει έλλειμμα ή απόφραξη του τελικού τμήματος του ουρητήρα που μπορεί να οφείλεται σε:

Στένωση (πχ μετά από μικροτραυματισμό του ουρητήρα από την δίοδο λίθου ή μετά από ουρητηροσκόπηση)
Τραύμα (πχ μετά από αυτοκινητιστικό ατύχημα ή πυροβολισμό)
Εγχειρητική κάκωση (πχ απολίνωση ουρητήρα κατά την διάρκεια γυναικολογικής επέμβασης)
Συρίγγιο ουρητήρα (πχ σε εκκολπωματίτιδα του παχέος εντέρου)
Όγκος ουρητήρα
Ενδομητρίωση ουρητήρα

Πως εκτελείται;

Υπό γενική νάρκωση.
Λαπαροσκοπικά, χωρίς να απαιτείται η διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος και διαπεριτοναϊκά, διακοιλιακά δηλαδή διαμέσου της κοιλιάς, χρησιμοποιώντας τον φυσικό κοίλο χώρο της κοιλιάς, ο οποίος φουσκώνει με την εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται. Μέσω 5 μικρών (περίπου 0,5 έως και 1 εκατοστό) τομών του δέρματος της κοιλιακής περιοχής εισάγονται λεπτά όργανα στην κοιλιά του ασθενή.
Μία κάμερα δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να παρατηρούν το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με μία μεγέθυνση 10 έως 15 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, καθαρότητα και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων.
Για την επανεμφύτευση του ουρητήρα μετά την αφαίρεση του στενεμένου τμήματος του ουρητήρα υπάρχουν διάφορες δυνατότητες ανάλογα με το μήκος του ελλείμματος που προκύπτει:

Σε περίπτωση ελλείμματος 4-5 εκατοστών χρησιμοποιείται η τεχνική Psoas Hitch
Αν το μήκος του ελλείμματος ξεπερνά τα 10-12 εκατοστά προτιμάται η τεχνική της πλαστικής κατά Boari

Οι βασικές αρχές της χειρουργικής και λαπαροσκοπικής μεθόδου της επανεμφύτευσης του ουρητήρα είναι οι εξής:

Αφαίρεση ολόκληρου του στενεμένου τμήματος του ουρητήρα
Ανάλογα με το μήκος του ελλείμματος που προκύπτει εκλογή της κατάλληλης τεχνικής
Σταθεροποίηση του τμήματος της ουροδόχου κύστης που προεκτείνεται για να καλύψει το έλλειμμα του ουρητήρα στον ψοΐτη μυ
Αντιπαλινδρομική εμφύτευση του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη, για την αποφυγή ουρολοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού συστήματος
Στεγανή συρραφή της ουροδόχου κύστης
Σε περίπτωση όγκου του ουρητήρα, ριζική αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του ουρητήρα χωρίς διασπορά των καρκινικών κυττάρων και πραγματοποίηση εκτεταμένου λεμφαδενικού καθαρισμού

Επιπλέον κατά την διάρκεια της επέμβασης τοποθετείται:

μία παροχέτευση, η οποία παραμένει για 2 έως 3 ημέρες μετά την επέμβαση
ουρητηρικός καθετήρας που παραμένει για 4 έως 6 εβδομάδες περίπου
καθετήρας στην ουροδόχο κύστη, ο οποίος παραμένει για δύο με τρεις εβδομάδες περίπου
Επειδή όλοι οι χειρισμοί συρραφής εκτελούνται λαπαροσκοπικά, ενδοσωματικά (χωρίς τομή δέρματος) είναι αναγκαία μία σημαντική εμπειρία με αυτές τις προχωρημένες χειρουργικές τεχνικές.

Τα επιπλέον και ειδικάπλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής επανεμφύτευσης του ουρητήρα (ή αλλιώς γιατί η λαπαροσκοπική επανεμφύτευση του ουρητήρα θεωρείται σαν τεχνική όχι μόνο το ίδιο αξιόπιστη αλλά και κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις ανώτερη από την ανοιχτή μέθοδο) είναι:

Μεγέθυνση της εικόνας κατά 10 έως 15 φορές και καλύτερος φωτισμός
Σε περίπτωση που υπάρχει όγκος του ουρητήρα, ισάξια ή καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο με μικρότερες πιθανότητες για υποτροπή
Ισάξια ή καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα (αντιπαλινδρομική επανεμφύτευση ουρητήρα, στεγανότητα συρραφής της ουροδόχου κύστης, λιγότερες διαταραχές της ούρησης) σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο με μικρότερες πιθανότητες για επιπλοκές
Δυνατότητα πραγματοποίησης εκτεταμένου λεμφαδενικού καθαρισμού, σε περίπτωση όγκου του ουρητήρα
Ευκολία χειρισμών και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (όπως για παράδειγμα σε παχύσαρκους ασθενείς)
Οι πιθανότητες αιμορραγίας και επιπλοκών είναι σημαντικά μικρότερες σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο

Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;

Οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές δεν είναι σημαντικοί όταν η λαπαροσκοπική επέμβαση εκτελείται από εξειδικευμένο ουρολόγο με μεγάλη εμπειρία. Παρ’ όλα αυτά, όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και στην λαπαροσκοπική επανεμφύτευση του ουρητήρα, ενδέχεται να εμφανιστούν ορισμένες επιπλοκές.
Ανάλογα με την περίπτωση, μπορεί να παρουσιαστούν: τραυματισμός παρακείμενων οργάνων (όπως πχ έντερο, αγγεία κτλ), λοιμώξεις, ειλεός, αιμορραγία, διαταραχή της επούλωσης του τραύματος, θρόμβωση, εμβολή, νευραλγίες, αλλεργικές αντιδράσεις, διαφυγή ούρων από την κύστη κτλ. Οι επιπλοκές αυτές είναι, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, αντιμετωπίσιμες και πλήρως ανατάξιμες και συνήθως δεν θέτουν σε κίνδυνο τον ασθενή.

Ποια η μετεγχειρητική πορεία;

Μετά την λαπαροσκοπική επανεμφύτευση του ουρητήρα ο ασθενής σηκώνεται, κάθεται, περπατά από την επομένη κιόλας ημέρα. Μετά από 1 με 2 ημέρες αρχίζει η προοδευτική σίτιση του ασθενούς. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική και πεπτική λειτουργία. Η παροχέτευση, η οποία τοποθετείται σε όλες τις επεμβάσεις με σκοπό να συλλέγει τα υγρά της επέμβασης, παραμένει για 2-3 ημέρες περίπου μετά την επέμβαση περίπου. Ο ασθενής εξέρχεται από νοσοκομείο σε 3 με 4 ημέρες περίπου.
Ο ουρητηρικός καθετήρας, που πάντα τοποθετείται μετά από μία τέτοια εγχείρηση, μπορεί να αφαιρεθεί πολύ συντομότερα και μάλιστα μετά από 4 έως 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση.
Ο καθετήρας της ουροδόχου κύστης αφαιρείται σε δύο με τρεις εβδομάδες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες σε λιγότερο από ένα μήνα περίπου.